Intracerebrale bloeding

Gerelateerde onderwerpen

Inleiding

Een intracerebrale bloeding is focaal bloeden uit een bloedvat in het hersenparenchym. De oorzaak is meestal hypertensie. Typische symptomen omvatten focale neurologische tekorten, vaak met het abrupt optreden van hoofdpijn, nausea, en aantasting van het bewustzijn. De diagnose wordt gesteld via CT of MRI. De behandeling omvat bloeddrukcontrole, ondersteunende maatregelen, en voor sommige patiënten, chirurgische evacuatie. De meeste intracerebrale bloedingen doen zich voor in de basale ganglia, cerebrale lobben, cerebellum, of pons. Een intracerebrale bloeding kan ook voorkomen in  andere delen van de hersenstam of in de middenhersenen.

 

Etiologie en pathofysiologie

Intracerebraal bloeden is meestal het gevolg van een ruptuur van een arteriosclerotische kleine arterie die is verzwakt, vooral door chronische arteriële hypertensie. Dergelijke bloedingen zijn meestal groot, enkelvoudig, en catastrofisch. Het gebruik van cocaïne, of soms, andere sympathicomimetica kunnen voorbijgaande ernstige hypertensie veroorzaken wat leidt tot bloeding. Minder vaak is een intracerebrale bloeding het gevolg van een congenitaal aneurysma, een arterioveneuze- of andere vasculaire malformatie (zie onder), trauma, mycotisch aneurysma, herseninfarct (hemorrhagische infarctie), primaire of metastatische hersentumor, excessieve anticoagulatie, bloeddyscrasie, of een bloedings- of vasculitische stoornis.

 

Types

Gewone vasculaire hersenlesies omvatten 1. arterioveneuze malformaties en 2. aneurysma’s.

1. Arterioveneuze malformaties (AVMs): AVMs zijn tangled gedilateerde bloedvaten waarbij arteriën direct in venen stromen. AVMs komen het meest voor op de aanhechting van cerebrale arteriën, meestal binnen het parenchym van de frontale-parietale regio, frontale lob, laterale cerebellum, of overliggende occipitale lob. AVMs kunnen bloeden of direct het hersenweefsel samendrukken; seizures of ischemie kunnen het gevolg zijn. Neurobeeldvorming kan ze incidenteel detecteren; contrast of non-contrast CT kan vaak AVMs > 1 cm opsporen, maar de diagnose wordt bevestigd met MRI. Soms duidt een craniaal geluid op een AVM. Conventionele angiografie is vereist voor de definitieve diagnose en om te bepalen of de laesie te opereren is. Oppervlakkige AVMs > 3 cm in diameter, worden meestal vernietigd door een combinatie van microchirurgie, radiochirurgie, en endovasculaire chirurgie. AVMs die diep, of < 3 cm in diameter zijn, worden behandeld met stereotactische radiochirurgie, endovasculaire therapie (bijv. preresection embolisatie of trombose via een intra-arteriële katheter), of coagulatie met gerichte protonenstralen.
   
   
2. Aneurysma’s: Aneurysma’s zijn focale dilataties in arteriën. Ze komen voor bij ongeveer 5% van de mensen. Gemeenschappelijke factoren kunnen arteriosclerose, hypertensie, en erfelijke bindweefselstoornissen (bijv. Ehlers-Danlos syndroom, pseudoxanthoma elasticum, autosomaal dominant polycystische nier syndroom) omvatten. Soms veroorzaakt septische embolie mycotische aneurysma’s. Hersenaneurysma’s zijn meestal <2.5 cm in diameter en sacculair (non-circumferentiaal); soms hebben ze een of meer kleine, dunwandige, outpouchings (Berry aneurysma). De meeste aneurysma’s doen zich voor langs de middelste of anterieure cerebrale arteriën of de communicerende takken van de cirkel van Willis. Veel aneurysma’s zijn asymptomatisch, maar enkelen veroorzaken symptomen door het samendrukken van aangrenzende structuren. Oculaire palsies, diplopie, scheelzien, of orbitale pijn kan wijzen op druk op de 3e, 4e, 5e, of 6e hersenzenuw. Visueel verlies en een bitemporaal field defect kan duiden op druk op het optisch chiasma. Aneurysma’s kunnen bloeden in de subarachnoïdale ruimte, wat een subarachnoïdale bloeding veroorzaakt. Aneurysma’s veroorzaken soms sentinel (waarschuwende) hoofdpijn voor de ruptuur; subarachnoïdaal bloeden kan sentinel hoofdpijn vergezellen. De ruptuur veroorzaakt een plotseling ernstige hoofdpijn, thunderclap-hoofdpijn genoemd. Neurobeeldvorming kan aneurysma’s incidenteel opsporen. De diagnose vereist angiografie, CT angiografie, of magnetische resonantie angiografie. Asymptomatische aneurysma’s in de anterieure circulatie scheuren zelden indien < 7 mm, en garanderen niet het risico van onmiddellijke behandeling. Ze kunnen worden bewaakt met seriële beeldvorming. Als de aneurysma’s groter zijn, zich in de posterieure circulatie bevinden, of symptomen veroorzaken vanwege bloeden of compressie van neurale structuren, is endovasulaire therapie vereist, indien haalbaar.
   
   

Lobaire intracerebrale bloedingen (hematomen in de cerebrale lobben, buiten de basale ganglia) zijn meestal het gevolg van angiopathie vanwege amyloïd afzetting in de cerebrale arteriën (cerebrale amyloïde angiopathie), wat vooral ouderen beïnvloedt. Lobaire bloedingen kunnen veelvoudig en terugkerend zijn. Bloed van een intracerebrale bloeding accumuleert als een massa die kan ontleden door aanliggende hersenstructuren, en deze kan samendrukken, wat neuronale dysfunctie veroorzaakt. Grote hematomen verhogen de intracraniële druk. Druk van supratentoriale hematomen en het begeleidende oedeem kan transtentoriële hersenherniatie veroorzaken, wat de hersenstam samendrukt en vaak secundaire bloedingen in de middenhersenen en pons veroorzaakt. Als de bloeding scheurt in het ventriculaire systeem (intraventriculaire bloeding), kan het bloed acute hydrocephalus veroorzaken. Cerebellaire hematomen kunnen uitbreiden en zo het vierde ventrikel blokkeren, wat ook acute hydrocephalus veroorzaakt, of ze kunnen ontleden in de hersenstam. Cerebellaire hematomen > 3 cm in diameter kunnen midline shift of herniatie veroorzaken. Herniatie, bloeding van de middenhersenen of pontine, intraventriculaire bloeding, acute hydrocephalus, of ontleding in de hersenstam kunnen het bewustzijn aantasten en coma en dood veroorzaken.

 

Symptomen

De symptomen beginnen meestal met plotselinge hoofdpijn. Vaak tijdens activiteit. Echter, de hoofdpijn kan mild of afwezig zijn bij ouderen. Bewustzijnsverlies is normaal, vaak binnen seconden of enkele minuten. Nausea, braken, delirium, en focale of gegeneraliseerde aanvallen zijn ook gebruikelijk. Neurologische tekorten zijn meestal plotseling en progressief. Grote bloedingen veroorzaken, wanneer ze gelegen zijn in de hemisferen, hemiparese; wanneer ze gelegen zijn in de posteriore fossa, veroorzaken ze cerebellaire- of hersenstamtekorten (bijv. conjugate eye deviation of ophthalmoplegia, stertoreuze ademhaling, pinpoint pupils, coma). Grote bloedingen zijn fataal binnen enkele dagen voor ongeveer de helft van de patiënten. Bij overlevenden keert het bewustzijn terug en de neurologische defecten nemen geleidelijk af tot verschillende niveaus wanneer het geëxtravaseerde bloed wordt geresorbeerd. Sommige patiënten hebben verassend weinig neurologische tekorten omdat de bloeding voor het hersenweefsel minder destructief is dan infarctie. Kleine bloedingen kunnen focale tekorten veroorzaken zonder aantasting van het bewustzijn, en met minimale of geen hoofdpijn en nausea. Kleine bloedingen kunnen een ischemische beroerte nabootsen. 

 

Diagnose

De diagnose wordt gesteld door het plotseling optreden van hoofdpijn, focale neurologische tekorten, en aangatast bewustzijn, vooral bij patiënten met risicofactoren. Een intracerebrale bloeding moet worden onderscheiden van een ischemische beroerte, subarachnoïdale bloeding, en andere oorzaken van acute neurologische tekorten (bijv. epileptische aanval, hypoglycemie). Onmiddellijke CT of MRI en bedside bloedglucosemetingen zijn noodzakelijk. Neurobeeldvorming is meestal diagnostisch. Als neurobeeldvorming geen bloeding laat zien, maar er klinisch een verdenking is van een subarachnoïdale bloeding, is een lumbaalpunctie noodzakelijk.

 

Behandeling

De behandeling omvat ondersteunende maatregelen en controle van de algemene medische risicofactoren. Anticoagulantia en anti-bloedplaatjes geneesmiddelen zijn gecontaïndiceerd. Als patiënten anticoagulantia hebben gebruikt, worden de effecten omgekeerd wanneer mogelijk door het geven van vers bevroren plasma, vitamine K, of bloedplaatjes transfusies zoals geïndiceerd. Hypertensie dient alleen te worden behandeld als de gemiddelde arteriële druk > 130 mm Hg is, of als de systolische bloeddruk > 185 mm Hg is. Nicardipine 2.5 mg/uur IV wordt initieel gegeven; de dosis wordt verhoogd met 2.5 mg/uur q 5 min tot een maximum van 15 mg/uur als dat nodig is om de systolische bloeddruk te doen afnemen met 10 tot 15%. Hematomen in de cerebellaire hemisfeer waarvan de diameter > 3 cm is, kunnen midline shift of herniatie veroorzaken, dus chirurgische evacuatie is meestal levensreddend. Een vroege evacuatie van grote lobaire cerebrale hematomen kan ook levensreddend zijn, maar opnieuw bloeden komt regelmatig voor, wat soms de neurologische tekorten doet toenemen. Vroege evacuatie van diepe cerebrale hematomen is zelden geïndiceerd omdat chirurgische mortaliteit hoog is en de neurologische tekorten vaak ernstig zijn.

Bron

1. M. Donaghy. Brain's Diseases of the Nervous System. 12th edition. Oxford University Press (USA).
2. J. Biller. Practical Neurology. 3rd edition 2008. Lippincott Williams & Wilkins.
3. C. Clarke, R. Howard, M. Rossor, S.D. Shorvon. Neurology: A Queen Square Handbook. 1st edition 2009. Wiley-Blackwell.

Laatste update: 11-09-2011